4세대 실손보험 보장범위

 

 

이번에는 4세대 실손보험 보장범위를 알아보겠습니다. 한국은 건강보험제도가 도입되어 저렴한 비용으로 의료서비스를 받을 수 있습니다. 그러나 건강보험이 적용되지 않는 급여본인부담금과 비급여의료비는 비용이 많이 들기 때문에 실손보험을 들어야 하는 것이 현실입니다.

 

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4세대 실손보험 보장범위

 

기존 3세대 실손보험은 비급여 항목인 도수치료, 영양주사 등의 항목에 대해 보장되는 범위가 넓었습니다. 때문에 정형외과, 재활의학과 등 병원에서 치료에 필수적이지 않은 도수치료나 체외충격파 등의 치료를 권장하는 이른바 과잉진료로 실손보험금이 과도하게 지출되는 것이 아니냐는 지적이 있어 왔습니다. 

 

 

 

 

이러한 배경 속에서 과잉진료로 의심되는 도수치료나 영양제, 비타민 등의 비급여 항목의 보장내용을 축소시키고, 그동안 보장범위에서 제외되었던 불임관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부질환에 대한 보장을 확대시키는 4세대 실손보험이 2021년 7월 1일 등장하게 되었습니다.

 

보장내용의 확대

 

① 불임관련 질환(N96 ~ N98)

 

여성생식기의 비염증성 장애로서 습관성 유산, 불임, 인공수정과 관련된 합병증 등 불임관련 질환은 원칙적으로는 보장내용에서 제외 되지만, 4세대 실손보험에서는 보험가입일로부터 2년 이후에 발생한 급여항목은 보장 됩니다. 이때 전액본인부담금은 제외됩니다.

 

② 선천성 뇌질환(Q00 ~ Q04)

 

무뇌증 및 유사기형, 뇌류, 소두증, 선천수두증, 뇌의 기타 선천기형은 원칙적으로 보장 범위에서 제외됩니다, 하지만 4세대 실손보험에서는 피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우에는 보상이 됩니다.

 

③ 피부질환

 

3세대 실손보험에서는 피부질환은 보장 대상에서 제외되었으나, 4세대 실손보험에서는 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분은 보장이 됩니다.

 

 

 

보장내용의 축소

 

 

 

 

① 도수치료

 

한편, 그동안 과잉진료의 주범으로 꼽히던 도수치료의 경우 기존 3세대에서는 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회 보장이 되었으나, 4세대에서는 실손보험을 10회 청구 할 때 마다 질병이 완화 되었다는 효과를 확인하도록 하고 질병 완화 효과가 확인된 경우에만 연간 최대 50회를 보장하도록 보장범위가 축소되었습니다. 

 

즉, 그동안에는 질병이 완화되었다는 확인 없이도 50회 이내에서 자유롭게 실손보험료 보상을 청구할 수 있었는데, 4세대에서는 10회마다 병원으로부터 질병이 완화되었다는 증빙서류를 받아 보험사에 제출하여 확인을 받아야 한다는 것입니다.

 

 

② 영양제 및 비타민

 

또한, 영양제 및 비타민제의 경우에도 3세대에서는 질병 치료목적으로 투여된 경우에는 보장이 되었지만, 4세대실손은  아래의 경우에만 보장이 되도록 기준이 엄격해 졌습니다.

• 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우
• 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용 기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
• 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용 승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
• 위 각 목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 위 각목에 해당하지 않는 경우 제외) 

 

 

저렴해진 보험료와 자기부담금 인상

 

4세대 실손보험의 특징은 보장범위의 합리적인 조정 이외에도 보험료가 저렴해졌다는 것에 있습니다.

 

비록 책임감 있는 의료 서비스 이용과 불필요한 과잉 진료비용의 억제를 위해 자기부담금이 기존보다 10% 상승합니다만(급여항목 20%, 비급여 항목 30%) 보험료 자체가 기존 보험료보다 최대 70% 정도나 저렴해 지므로 소비자들에게는 좋은 선택이 될 수 있습니다.

 

현행-보험료와-4세대-실손보험료-비교표

 

2009년 9월 이전에 판매된 1세대 실손보험의 보험료는 40,749원, 2009년 10월부터 2017년 3월까지 판매된 2세대 실손보험의 보험료는 24,738원, 2017년 4월부터 2021년 6월까지 판매된 3세대 실손보험료는 13,326원 이었지만, 4세대 보험료는 11,982원으로 1세대 보험료에 비해 70.6%, 2세대 보험료에 비해 50.6%, 3세대 보험료에 비해 10.1% 저렴해졌습니다.

 

 

 

보험료 차등제

 

그동안에는 과잉진료로 인해 과다하게 지출된 보험료를 보충하기 위해 모든 보험 가입자들의 보험료가 함께 인상되는 구조였습니다. 이런 불합리한 제도 개선을 위해 4세대에서는 보험료 차등제를 적용하여 많이 청구하는 사람에게는 보험료를 할증하고, 적게 청구하거나 청구하지 않는 사람에게는 할인 혜택을 주도록 변경 되었습니다(2024년부터 적용).

 

4세대-실손보험-할인-할증-구간표

 

보험료 할증 및 할인은 1등급부터 5등급으로 구분하고 1등급은 5% 할인, 2등급은 유지, 3등급부터 5등급은 각 100%, 200%, 300% 할증을 하도록 하였습니다. 

 

 

기존 실손보험 가입자도 4세대로 전환 가능

 

사실 실손보험에 가입은 했지만 실제로 청구하는 빈도가 적은 사람에게는 4세대 실손보험으로 전환하는 것이 유리할 수 있습니다. 예를 들어 1년에 비급여 지급보험금 청구 건수가 전혀 없는 사람이라면 1등급 5%할인을 적용받고 무사고 할인 10%까지 중복으로 적용받아 최대 15%까지 보험료 할인이 가능합니다. 게다가 4세대로 보험을 전환하게 되면 월 1만원정도만으로도 실비보험에 가입할 수 있습니다.

 

보장종목이 확대되었다는 등의 특별한 사항이 없다면 별도의 심사없이도 4세대로 전환할 수 있고, 전환한 후에도 6개월 이내에 보험금 청구 및 수령을 하지 않은 경우에는 전환을 취소하고 다시 기존 실손보험으로 복귀할 수도 있습니다. 

 

또한, 전환을 하더라도 기존 계약에서 유지하고 있던 무사고 할인 기간이 그대로 승계되기 때문에 무사고 할인 혜택을 이어서 받을 수 있기 때문에 본인이 건강하고 보험금 청구를 많이 하지 않는다고 생각되면 4세대로 전환하는 것이 반드시 유리합니다.

 

 

4세대 실손보험 가입 하는 곳

 

신규 보험가입을 원하는 사람이나 4세대 실손보험으로 전환을 희망하는 분은 각 보험사에 유선으로 전화하거나 각 지점에 방문하여 가입 및 전환을 진행할 수 있습니다. 그러나 요즘 같은 언택트 시대에는 인터넷으로 가입하는 것도 좋은 대안이 될 수 있습니다. 

 

보험다모아(https://e-insmarket.or.kr)는 모든 보험을 한눈에 보기 쉽게 비교할 수 있는 사이트로 내가 원하는 보장 내용, 조건들을 몇 가지 입력하면 나에게 맞는 보험들을 리스트업하여 비교할 수 있도록 해줍니다.

 

어차피 보장하는 내용은 같기 때문에 가장 저렴한 곳에서 가입을 진행하면 됩니다. 보험다모아에서는 각 보험사의 상품을 안내/비교해주는 역할을 하고 가입절차는 각 보험사 홈페이지로 이동하여 진행됩니다.

 

 

 

결론

 

지금까지 4세대 실손보험 보장범위에 대해 살펴보았는데, 4세대는 기존 보험대비 보험료가 최대 70%나 저렴해지는 것이 장점입니다. 물론 자기부담금이 종전보다 10%상승하고, 많이 청구 할 수록 보험료가 할증되고, 도수치료 등의 보장범위가 축소된다는 단점이 있지만, 본인의 의료 서비스 이용 상태를 살펴보았을 때 실비보험 청구를 많이 하지 않는다고 판단되면 4세대 실손보험으로 전환하는 것이 이득이라고 생각됩니다.

 

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